Patienten mit Kurzdarmsyndrom und chronischem Darmversagen sind zum Überleben auf eine dauerhafte parenterale Ernährung (PE) angewiesen. Hierfür müssen die Zugänge bestmöglich gelegt und gepflegt werden. Erfahren Sie hier, welche Empfehlungen die relevanten Leitlinien geben, um Katheter-assoziierte Komplikationen zu vermeiden.
Das richtige intravenöse System wählen
Beide relevanten S3-Leitlinien der DGEM, sowohl die zur klinischen Ernährung bei chronischem Darmversagen1 als auch die zur künstlichen Ernährung im ambulanten Bereich2, empfehlen zur langfristigen Applikation der PE einlumige getunnelte zentralvenöse Katheter oder implantierbare Portsysteme.1,2 Dabei können laut einer begrenzten Anzahl an Studien die getunnelten Katheter Vorteile gegenüber den Ports hinsichtlich der Infektionsrate haben.1 Periphere zentralvenöse Katheter sollten nicht verwendet werden.1 Weitere wichtige Punkte:
- Insertionsstelle: Perkutan eingelegte Katheter sollten in der V. cava superior platziert werden. Bei Erwachsenen ist die V. subclavia aus infektiologischer Sicht der V. jugularis interna und anderen Zugangswegen vorzuziehen.2
- Größenverhältnisse: Der Katheter sollte so dünn wie möglich sein, die entsprechende Vene hingegen möglichst großlumig.2
- Interessante Alternative: In einer Publikation aus 2009 wurde die Einlage eines zentralnervösen Katheters in einer arteriovenösen Fistel für Patienten mit dauerhafter PE vorgeschlagen. Diese Methode zeigte eine geringere Komplikationsrate von schweren Infektionen gegenüber der konventionellen Lage sowie eine sehr gute Langzeitverwendbarkeit.2
Katheter- und Portpflege zur Vermeidung von Infektionen
Ist das System implantiert, so sind folgende Aspekte zur Vermeidung von Infektionen wichtig:
- Kathetereintrittstelle: Zur Desinfektion sollen chlorhexidinhaltige Mittel verwendet werden. Alkoholische Hautdesinfektionsmittel können die Katheter brüchig machen.2
- Portnadelwechsel: Jeden 3.–7. Tag. Studiendaten weisen darauf hin, dass ein Wechsel alle 3 Tage bezüglich Kontaminationsrate sowie Infektionsrate vorteilhaft ist.2
- Spüllösungen: Vor und nach der PE-Applikation sollte mit isotoner NaCl-Lösung gespült werden, um Verstopfung zu verhindern. Heparin-haltige Lösungen sollen nicht verwendet werden, da sie keinen Vorteil bieten – aber die langfristige Antikoagulation auf Heparinbasis geht laut Leitlinie mit einem erhöhten Risiko für heparininduzierte Thrombozytopathien, Osteoporose und Inkompatibilitäten einher.2
- Bei Katheterverschluss: Erste Maßnahme ist die Spülung mit isotonischer NaCl-Lösung. Je nach Ursache können verschiedene weitere Spüllösungen helfen: Sollte – entgegen der ausdrücklichen Leitlinienempfehlung – eine Blutentnahme über das Katheter- oder Portsystem erfolgt sein, können Thrombolytika (z.B. Urokinase oder rTPase 5000 IE/ml) zum Einsatz kommen. Bei Lipidresiduen kann die Spülung mit Natriumhydroxid (NaOH, 0,1mmol/ml; 0,1M; pH 13) erfolgreich sein. Bei unlöslichen Präzipitaten (z.B. Kalziumphosphat) hilft evtl. eine pH-Veränderung.2
- Blocklösungen: Taurolidin-Zitrat kann sowohl primär-prophylaktisch als auch nach einer Katheterinfektion sekundär-prophylaktisch verwendet werden. Zur Häufigkeit des Einsatzes gibt es derzeit keine klare Empfehlung. In Studien hatte die 1 x wöchentliche Anwendung einen ähnlichen Effekt wie die tägliche Anwendung. Keine Antibiotika- oder Heparinlösungen!1
- Hygiene: Da die Einhaltung der Hygieneregeln enorm wichtig ist, sollte die Katheter- oder Portpflege nur von Fachpersonal oder vom geschulten Patienten bzw. seinen Angehörigen vorgenommen werden.1, 2 Mehr über Hygiene, Verbandswechsel und Pflegemaßnahmen im Alltag von PE-Patienten erfahren Sie hier.
Weil eine enge Korrelation zwischen der Liegedauer des Katheters und dem Infektionsrisiko besteht2 , wäre die beste Infektionsprophylaxe die Unabhängigkeit von der PE. Dieses Ziel mag zwar nicht für alle Patienten erreichbar sein, aber für Patienten mit Kurzdarmsyndrom und chronischem Darmversagen gibt es eine kausale, medikamentöse Therapieoption: Wenn nach einem chirurgischen Eingriff die intestinale Adaptation abgeschlossen ist und sich die Patienten in einer stabilen Phase befinden, kann Revestive® (Teduglutid) den Bedarf an PE deutlich reduzieren3, wie Studienergebnisse zeigen. Die Deutsche Gesellschaft für Ernährungsmedizin empfiehlt daher in der S3-Leitlinie Chronisches Darmversagen: „Teduglutid sollte bei Patienten mit einem stabil infusionspflichtigen Darmversagen mit dem Ziel eingesetzt werden, infusionsfreie Tage zu gewinnen.“1 Laut Studien4 sowie Fallberichten erreichten mit Revestive® (Teduglutid) sogar einige Patienten die vollständige intestinale Rehabilitation mit oraler Autonomie, das heißt, die PE konnte bei ihnen komplett abgesetzt werden.
- Lamprecht G et al. Aktuel Ernahrungsmed 2014; 39:e57–e71
- Bischoff SC et al. Aktuel Ernahrungsmed 2013; 38: e101-e154
- Fachinformation Revestive®, Stand März 2017
- Schwartz LK et al. Clin Transl Gastroenterol 2016; 7:e142
